FISIOTERAPIA PÉLVICA NO TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL: REVISÃO SISTEMÁTICA

Ciências da Saúde, Ciências Humanas / 11/08/2022
ARTIGO-FISIOTERAPIA-PELVICA-PUBLICACAOBaixar PDF

Autores:
Marcos Antonio Campelo Lopes1
Marcio Rogerio de Oliveira2

1 Graduando em Fisioterapia pelo Centro Universitário Unibh, Educação Física Bacharelado pelo Centro Universitário Una e Educação Física Licenciatura pela Universidade Norte do Paraná. Diretor de Pesquisa da Liga Científica de Fisioterapia (LCF). E-mail: marcos.antonio.lopes@outlook.com
2 Doutorado e Mestrado em Ciências da Reabilitação pela Unopar. Graduado em Fisioterapia e Educação Física pela Unopar. Professor da Universidade Norte do Paraná.

RESUMO:

Introdução: A incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina, sendo comum após a prostatectomia. O câncer de próstata é a malignidade mais comumente detectada em homens e a prostatectomia radical é o método de tratamento mais eficaz para esse tipo de câncer, porém o procedimento cirúrgico pode causar algumas complicações, entre elas a incontinência urinária. Objetivo: Realizar um levantamento bibliográfico da literatura sobre a atuação da fisioterapia do assoalho pélvico no tratamento de incontinência urinária pós prostatectomia radical. Metodologia: Trata-se de uma revisão sistemática, realizada nas bases de dados: Pubmed, SciELO, e LILACS, buscando-se por estudos originais, cruzando os descritores “fisioterapia”, “assoalho pélvico”, “incontinência urinária” e “prostatectomia”, assim como suas respectivas traduções para o inglês e espanhol, publicados no período de 2015 a 2020. Resultado: Dos 9 estudos (100%) selecionados para esta revisão, seis deles (67%) demonstraram resultados satisfatórios em relação a continência urinária e força do assoalho pélvico após intervenções adotadas nos estudos. Conclusão: Com base nos resultados dos trabalhos estudados, identificamos melhoras na condição de IU em pacientes após prostatectomia radical, visibilizando aumento na qualidade de vida, fortalecimento dos MAPs e promoção de conscientização no assoalho pélvico do paciente incontinente de forma breve.

PALAVRAS-CHAVE: Fisioterapia. Assoalho Pélvico. Incontinência Urinária e Prostatectomia.

INTRODUÇÃO

Atualmente existe um aumento de estudos em relação a saúde do homem, devido alto índice de casos relacionados alterações malignas da próstata. A próstata é uma glândula masculina que se localiza entre a bexiga e o reto, participando da produção do sêmen, líquido que carrega os espermatozoides produzidos nos testículos. É comum o aparecimento de alterações na glândula prostática e dentre os problemas mais estudados está o câncer. (OLIVEIRA et al., 2019).

Câncer é definido como uma união de doenças que têm como característica principal o crescimento desordenado de células do corpo, podendo desenvolver devido há um erro no processo de diferenciação celular, na propagação celular, na inibição do crescimento celular ou ainda na morte da célula apoptose. Surgindo o diagnóstico, o indivíduo passa por um período de grande negação, sofrimento, comprometimento físico e psíquico, além dos mártires em que os indivíduos trazem consigo do estigma da morte (OLIVEIRA et al., 2018).

O câncer de próstata (CP) é o segundo tipo de câncer mais comum em todo o mundo para o sexo masculino, e o quinto mais comum globalmente. O Instituto Nacional do Câncer (INCA), calculou 61.200 novos casos de CP no Brasil só em 2016 (LIMA et al., 2018).

Os fatores de risco identificados para a doença estão relacionados à idade, sendo 62% dos casos novos em homens acima dos 65 anos, à hereditariedade, em aproximadamente 25% dos indivíduos com histórico familiar de CP e à etnia, sendo 1,6 vezes mais comum em negros comparados aos brancos (QUIJADA et al., 2017).

Existe diversos recursos de tratamento para o CP, porém a prostatectomia radical (PR) é a mais antiga e possivelmente a mais eficaz, no qual o paciente é submetido a retirada total da próstata. O método pode causar alguns efeitos adversos, tais como a estenose uretral, incontinência urinária (IU), disfunção erétil, além de fadiga, angústia geral, incapacidade funcional e depressão, fatores que podem afetar consideravelmente a qualidade de vida (QV) desses homens (SEEMANN et al., 2018).

A International Continence Society (ICS) define IU como perda involuntária de urina, ocasionando um problema social. A IU é uma das condições mais incômodas após a PR. O dano do esfíncter interno durante a cirurgia é causa comum de IU, outros fatores que podem colaborar também são hiperatividade do detrusor, insuficiente complacência vesical, baixa capacidade da bexiga, disfunção dos músculos do assoalho pélvico (MAPs) e ainda a variabilidade do comprimento do esfíncter uretral masculino. Outros fatores de risco para a IU no pós-operatório são a idade, ressecção transuretral anterior, a técnica operatória, a preservação ou não dos feixes neuro vasculares e o estadiamento clínico e patológico do tumor (RODRIGUES; ZAIDAN, 2018).

Além das alterações físicas elencadas anteriormente, os pacientes após PR como qualquer outro após um procedimento cirúrgico que desenvolvem complicações, podem vim também a desenvolver alterações psicossoais, e no caso da IU no paciente após PR é um fator forte para desenvolver tais alterações, pois a condição de IU nesse paciente causará isolamento social, devido ao constrangimento de muitas vezes precisar usar protetores íntimos e ainda irá interferir na vida sexual, que consequentemente estão diretamente ligados a QV do paciente.

Logo, o tratamento para o paciente com IU após PR é de extrema importância, devendo ser realizado de forma interdisciplinar por profissionais da medicina, psicologia e fisioterapia pélvica capacitados para melhor atendê-lo. A fisioterapia pélvica vem emergindo como tratamento potencial para sequelas urinárias após a PR, proporcionado melhoria na QV e, consequentemente, na saúde (SANTOS et al., 2016).

De acordo com a literatura, o tratamento conservador para IU pós PR tem sido o mais preconizado nos últimos anos. Dentro desse método são citadas ações como treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP), eletroestimulação (EE), terapia comportamental, educação/orientação para paciente e entre outras intervenções. Visando devolver a QV, fortalecer a MAP e promover conscientização no AP do paciente incontinente de forma breve.

Ainda que a literatura considere a fisioterapia pélvica como tratamento conservador efetivo para IU pós PR, faz necessário identificar quais dessas intervenções usadas pela fisioterapia são mais efetivas, sendo consideradas confiáveis e satisfatória para conduta do paciente incontinente. Considerando que existem poucos estudos relacionados a certificar-se a efetividade das propostas já descritas na literatura, torna-se de extrema importância realizar o presente estudo de revisão sistemática.

Tendo como objetivo principal realizar um levantamento bibliográfico da literatura sobre a atuação da fisioterapia pélvica no tratamento de IU após PR, identificando as intervenções fisioterapêuticos mais efetivas no tratamento de IU após PR e contribuindo com a literatura científica quanto a assistência direcionada a saúde do homem.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática, realizada nas bases de dados: Pubmed, SciELO, e LILACS, buscando-se por estudos originais, publicados no período de 2015 a 2020. Cruzando os descritores “fisioterapia”, “assoalho pélvico”, “incontinência urinária” e “prostatectomia”, assim como suas respectivas traduções para o inglês e espanhol, conforme apresenta a tabela 1.

Tabela 1 – Descritores de acordo com idioma.

PortuguêsInglêsEspanhol
FisioterapiaPhysiotherapyFisioterapia
Assoalho PélvicoPelvic FloorSuelo Pélvico
Incontinência UrináriaUrinary IncontinenceIncontinencia Urinaria
ProstatectomiaProstatectomyProstatectomía

Adotaram-se como critérios de inclusão estudos quase-experimentais e experimentais publicados na íntegra e que tivessem interesse para o estudo com recursos fisioterapêuticas no tratamento após PR na temática. Foram excluídas revisões de literatura, revisões sistemáticas, meta análises, relatos de casos, estudos duplicados e com nota com base na escala PEDro abaixo de 6. Os artigos foram selecionados por dois pesquisadores independentes com a leitura na íntegra do título e resumo dos estudos. Houve consenso sobre a exclusão e manutenção dos artigos.

A avaliação do nível de evidência dos artigos selecionados foi realizada através da escala PEDro, a qual consiste em uma escala de 11 pontos, que tem o objetivo de auxiliar na avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos. A sua pontuação final pode variar entre 0 e 10 pontos, sendo incluído no estudo os que obtiveram pontuação igual ou superior a 6 (SHIWA, et al., 2011).

RESULTADOS

No presente estudo, seguindo aplicação da estratégia de busca nas bases de dados, foram encontrados 52 estudos, sendo 48 estudos na PUBMED, 1 na SciELO e 3 na

LILACS. Os estudos de revisões de literatura, revisões sistemáticas, meta análises, relatos

de casos e artigos relacionados a outra condição que não fosse IU ou não tendo abordagem fisioterapêutica, foram excluídos devido os critérios de exclusão citados na metodologia. Dos 52 estudos foram excluídos 43, conforme apresenta na tabela 1.

Por fim, 9 estudos foram selecionados e realizado caracterização geral dos estudos por autores, ano, amostra, intervenção e resultados, conforme indica na tabela 2.

Tabela 2 – Distribuição de artigos pré-selecionados e selecionados.

BASE DE DADOSENCONTRADOSSELEÇÃO PELO TÍTULOSELEÇÃO PELO RESUMOSELECIONADOSIDIOMA
PUBMED4835139Inglês
SciELO1000Inglês
LILACS3110Português
TOTAL5236149Inglês Português

Os estudos foram compostos por homens com idade entre 30 e 75 anos após PR, destes estudos oito (88%) apresentaram grupo controle, enquanto um (11%) não apresentou grupo controle. Em relação as intervenções, quatro estudos (45%) utilizaram o TMAP como único recurso, enquanto os demais usaram associação de recursos, sendo um estudo (11%) usando pilates, TMAP e EE; um estudo (11%) utilizou EE e biofeedback (BF); um estudo (11%) associou o TMAP com a EE; um estudo (11%) utilizou terapia vibratória adicionado de TMAP e por fim um estudo (11%) realizou BF e TMAP como intervenção.

Dos 9 estudos (100%) selecionados para esta revisão, seis deles (67%) demonstraram resultados satisfatórios em relação a continência urinária e força do AP após intervenções adotadas nos estudos. Os estudos que demostraram eficácia (GOMES et al., 2017; GONZÁLEZ et al., 2020; MILIOS; ACKLAND; GREEN, 2019; SATHIANATEN, 2017; TANTAWY, 2018; YOSHIDA, 2018) usaram recursos como TMAP, BF, EE e terapia vibratória, havendo em todos diferenças estatísticas significantes entre o grupo que realizou intervenção e aquele que não realizou ou não realizou com todos os recursos disponíveis, tendo como destaque o estudo de González et al., 2020, já que o grupo intervenção ao término do tratamento apresentou 64% de pacientes continentes, contra 9,1% do grupo controle, segundo avaliação do pad teste e teste de almofada 24h.

Todavia, três estudos (33%) não demostraram diferenças relevantes entre o início do tratamento e o final dele.

DISCUSSÃO

A PR é o tratamento padrão para o CP, estando associada ao controle e/ou cura do câncer. No entanto, apesar da melhor compreensão da anatomia pélvica e aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, este procedimento constitui uma das causas mais importantes de IU masculina trazendo efeito negativo na QV dos pacientes (YOSHIDA, 2018). Embora o CP seja uma patologia que comumente acontece em idosos, nosso estudo aborda pacientes com idade entre 30 a 75 anos, que tiveram sua vida e atividades diárias modificadas pela IU após PR.

São vários os fatores de risco que influenciam a incidência da IU pós PR, incluindo a idade avançada, comorbidades, disfunção da bexiga antes da cirurgia, volume da próstata e ressecção transuretral anterior da próstata causando danos direto ao colo da bexiga, esfíncter uretral e/ou MAP durante a cirurgia (GOMES et al., 2017). Por esse motivo, alguns estudos apontam a importância de realizar fisioterapia na fase pré- operatória, afirmando que o MAP precocemente treinado possui melhora significativa no tempo de recuperação da continência no pós-operatório (SATHIANATEN, 2017).

A recuperação espontânea do controle urinário normal, após a cirurgia, pode levar de um a dois anos, considerando o estado de continência como não usar absorventes (GOMES et al., 2017). No entanto, a fisioterapia vem se destacando como um recurso que favorece a continência urinaria precocemente de forma não invasiva, promovendo o alívio dos sintomas, a diminuição do grau e do tempo de duração da incontinência nos pacientes pós prostatectomizados, sem presença de efeitos colaterais.

Dentre os recursos fisioterapêuticos conservadores, destacamos: BF, cinesioterapia, EE e pilates. Considerando também que pacientes submetidos a exercícios de fortalecimento do MAP pré e pós PR obtiveram resultados positivos, mais cedo (LIRA, 2019).

BIOFEEDBACK

O BF facilita o aprendizado da contração correta, proporcionando uma aprendizagem motora das contrações e autorreconhecimento do fechamento uretral durante a contração do MAP, sendo associada a recuperação precoce da continência. Além do estímulo visual por meio de aparelhos, o mesmo pode ser alcançado através de exercícios praticados em frente ao espelho, para que o paciente observe a retração peniana e o levantamento escrotal, ou tenha percepção se está utilizando musculatura acessória (YOSHIDA, 2018).

Ainda sobre o autoconhecimento que o BF pode proporcionar, no estudo de LIRA et al., 2019 a técnica foi usada para garantir que o paciente tenha aprendido a realizar os exercícios corretamente, sendo esses instruídos a executa-los durante o período pré- operatório, e retomá-los após remoção do cateter uretral, sendo convidados a comparar e obter um feedback visual da contração perineal.

Estudos como os de Sathianathen et al. (2017) e Sayilan e Ozabas (2018) trazem como estímulo de BF o uso do ultrassom (US), demonstrando de maneira mais acentuada a musculatura do AP, onde mais uma vez somos estimulados a considerar avaliação no pré-operatório, com intenção de mensurar adequação da contratura e força do MAP pós PR.

CINESIOTERAPIA

É utilizada como a primeira escolha de tratamento conservador, consistindo em aumentar a força do MAP permitindo que esses músculos funcionem como o mecanismo principal de fechamento uretral. Alguns médicos recomendam o início da cinesioterapia no pré-operatório quando o paciente ainda possui sensação normal ao redor da uretra e mantém percepção e função normal do assoalho pélvico (AP) (YOSHIDA et al., 2018).

Em estudos como o de Gonzalez et al. (2020) citado aqui nessa revisão, percebe- se a eficácia da cinesioterapia não só como terapia complementar, como também quando utilizado de forma isolada. LAURIENZO et al. (2018) por exemplo, concorda que o MAP pode desempenhar papel crucial na continência, instituindo em seu estudo tratamento com apenas três tipos de exercício a serem realizados em casa, orientados por um fisioterapeuta.

Ainda favorecendo a cinesioterapia e concordante com o estudo de Yoshida et al. (2018) e Lira et al. (2019) apontam em seu conteúdo que a conduta terapêutica deve ser iniciada no pré-operatório, com instruções verbais e escritas, sendo continuadas após PR. Igualmente, Sathianathen et al. (2017) afirma que o músculo treinado tem melhoras significativas após cirurgia, demonstrando em seu estudo que a IU após PR melhora consideravelmente a curto prazo com auxílio da fisioterapia, sobretudo se essa for iniciada precocemente, obtendo melhoras em até 6 semanas.

ELETROESTIMULAÇÃO

EE intracavitária frequentemente é associada com fortalecimento do MAP, naqueles pacientes que não são capazes de contrair voluntariamente a região pélvica, gerando estímulos externos, e ocasionando melhora na conscientização do AP, podendo inibir a hiperatividade do detrusor (GOMES, et al., 2017).

Gonzalez et al. (2020) traz a EE intracavitária como eficaz em seus estudos, embora apresente melhor eficácia se combinado com exercícios de fortalecimento e mudança no estilo de vida que inclui: diminuição ou eliminação de cafeína, tabaco, prática de exercício físico e treinamento da bexiga com cronograma de micção, contraposto a isso, Laurienzo et al. (2018) refere a importância da conduta acontecer com o mesmo fisioterapeuta, considerando de extrema relevância a terapia de EE anal.

No estudo de Gomes, et al. (2017), demonstram que a intervenção a curto prazo do treinamento do MAP, associado a EE e BF, foi uma estratégia eficaz para melhorar a continência após PR em mais de 88% dos pacientes.

PILATES

O método Pilates se destacou como uma atividade prazerosa, na qual se obteve benefícios para o tratamento da IU, e ainda foi possível observar uma melhora na QV dos pacientes que realizaram essa prática. A técnica é baseada no treino contra resistência, integrando e controlando o exercício com objetivo de ganho de força e flexibilidade do corpo (GOMES, et al., 2017).

Os exercícios são focados na mobilidade, estabilidade pélvica e alinhamento corporal. Este método pode produzir melhoras significativas na força muscular do AP, já que a prática dessa atividade é executada em conjunto com a respiração e contração deste grupo muscular (GOMES, et al., 2017).

No estudo de GOMES, et al. (2017), demonstra melhorias significativas na força do AP medida por perineometria após 12 semanas de fortalecimento do MAP convencional versus método de pilates.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados dos trabalhos estudados, identificamos melhoras na condição de IU em pacientes após PR, visibilizando aumento na QV. A fisioterapia pélvica com diferentes intervenções e recursos como BF, cinesioterapia, EE e pilates proporcionou aumento de força, assim como percepção do AP, aumentando a continência urinária. Contudo, existem poucos estudos sobre o tema, visibilizando a necessidade de mais estudos sobre a intervenção fisioterapêutica na melhora da IU de pacientes após PR.

REFERÊNCIAS

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